台医大误用自来水洗肾 导致患者死亡

【误用自来水洗肾】台大医院加护病房医护人员在替患者洗肾时，疑因标示不清，将原本应接RO逆渗透水的孔洞，接到一般的自来水。图为患者洗肾示意画面，地点、人物皆非新闻事件当事人。（图片来源：台湾《中国时报》资料图）

 

前两年，有关在台湾求学的大陆籍学生是否应享有医疗保险（健保）一事引发岛内舆论热议，部分反对人士声称，台湾医疗发达，如果陆生都跑来享受健保洗肾，会拖垮台湾医疗。

不过，据台湾《中国时报》报道，台大医院加护病房近日传出洗肾管路接错，将本应接RO(Reverses Osmosis)反渗透水的孔洞，接到一般的自来水，误将自来水输入病患体内，计有6名患者受影响，其中1人在数天后死亡，疑与接错管有关。

 

对此，台大医院指出，目前证据显示，误接管与病患的死亡“无相关”，但仍在第一时间完成检讨，并彻底改正系统性流程和设备，同时主动跟家属说明并表达歉意。

 

台大医院加护病房日前疑似因洗肾机器接孔处标示不清，出现本应插入RO逆渗透水的管路，不慎用到另一条未经处理的一般自来水管线的意外事件，医护人员在发现接错后，立刻换回正确管线，同时向院方报告。

 

据称，整起事件共有6名重症患者受影响，事后部分患者出现发烧，其中1人则在数日后过世。由于时间点相当接近、敏感，引发家属质疑，但经院方初步研判，患者死因应和自身重症有关，与管线接错无太大关联。

 

据内部相关人员表示，虽然医护人员接错管线，但透析机器还有透析膜最后一道保护措施，从临床来看，接错管线可能让自来水内不纯物质跑进洗肾患者体内，但影响有限，不见得会产生立即性的伤害；但接错管线确实不应该发生，必须检讨。

 

台大医院回应表示，院方平时针对各项异常事件，均会进行通报改善，此案第一时间也已确实完成检讨，并彻底改正系统性流程及设备，同时主动和家属说明和致歉。

 

对于其中1名病患是否因管线接错而死亡？台大强调，众多因素之间，究竟是时序关系，还是因果关系，台大都秉着实事求是的精神进行验证，但目前的证据均显示两者之间“无相关”。

 

台大强调，相关病人后续情况，会由专业医疗团队持续观察，并给予最好的医疗照顾，亦会再深切检讨；至于是否惩处失职人员，台大则未多做说明。对此严重乌龙事件，台当局有关部门已介入调查。